CONTOH KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
HASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU HAMIL
Ny. I UMUR 23 TAHUN G1
PO PO USIA
KEHAMILAN 36 MINGGU
Tempat praktek : Poli kandungan
No.RM :477810
Tanggal/waktu :07
Oktober 2017
Pukul :08:30
WIB
A. DATA SUPJEKTIF
I.
PENGKAJIAN DATA
1.
IDENTITAS ISTRI
Nama : Ny. I
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/indonesia
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT
Alamat : Karang
bangi lor
No.hp :082253474321
IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. w
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/indonesia
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
No.hp :082253474321
2.
KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan
ingin memeriksa kehamilannya
3.
DATA KEBIDANAN
a.
Riwayat Menstruasi
Menarche :11 tahun
Bayaknya : 150 cc
Lama :7 hari
Warna :merah,khas
darah
Siklus :27 hari
Sifat darah :encer
b.
RIWAYAT PERKAWINAN
Kwin (status)
:sah
Usia waktu nikah : Istri
22 tahun suami 25 tahun
Lama perkawinan :<1
tahun
Menikah :
1 kali
c.
RIWAYAT KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi
d.
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
HPHT :02-02-2017
UK : 36 MINGGU
HPL : 07-11-2017
ANC:TM I : 1X
TM II : 2X
TM III: 5X
Ttal: 8x
KELUHAN: TM I: pusing,mual
TM II: tidak
ada
TM III:nyeri
pinggang
4.
PENGETAHUAN KIE YANG DIDAPAT
Ibu mengatakan pernah mendapatkan pendidikan kesehatan dari bidan sewaktu
hamil, ASI eksklusif, tanda bahaya TM III.
5.
DATA KESEHATAN
a.
DATA KESEHATAN SEKARANG
Ibu mengatakan tidak sedang menderita peyakit menular seperti
HIV/AIDS,TBC,hepatitis,peyakit menurun seperti asma,DM,menahun seperti jantung.
b.
DATA KESEHATAN YANG LALU
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti
HIV/AIDS,TBC,hepatitis,peyakit menurun seperti asma,DM,menahun seperti jantung.
c.
RIWAYAT PEYAKIT KETURUNAN
Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak pernah atau
tidak sedang menderita penyakit keturunan seperti asma,DM.
d.
RIWAYAT KETURUNAN KEMBAR
Ibu mengatakan tidak ada keturunan kembar dari keluarganya.
6.
DATA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a.
NUTRISI
1. Makanan
Frrekuensi : 3x sehari
Porsi :
1 porsi
Jenis :nasi,sayur,lauk
Keluhan : tidak ada
2. Minuman
Frrekuensi :
kurang dari 7 gelas/hari
Porsi :
kurang 1 gelas
Jenis :air putih,susu hamil
Keluhan : tidak ada
3.Suplemen
Ibu mengkomsumsi tablet FE 1X/hari
b.
ELIMINASI
1.BAK
Frekuensi : 5-9x/hari
Bau :khas
urine
Warna :kuning
jernih
Keluhan : tidak ada
2.BAB
Frekuensi : 1x/hari
Bau :khas
fases
Warna :coklat
Keluhan :tidak ada
c.
ISTIRAHAT
Tidur siang :kurang dari 1
jam
Tidur malam : kurang dari 8 jam
d.
POLA AKTIVITAS
Dirumah :melakukan
pekerjaan rumah
Diluar rumah :arisan, pengajian
e.
POLA SEKSUAL
Selama hamil :2x dalam seminggu
Keluhan :tidak ada
f.
PERSONAL HYGENE
Mandi :
2x sehari
Menggosog gigi :
2x sehari
Mencuci rambut :3x
seminggu
Mengganti pakaian dalam/luar :2x/jika
lembab
Membersihkan genetalia :
dari depan kebelakang
Jenis bahan pakaian :
kaos
g.
DATA PISIKOLOGIS
1.Respon terhadap kesimpulan :ibu
mengatakan cemas karena ini ank pertama
2.Kehamilan ini diharapkan/tidak :sangat
diharapkan
h.
DATA SOSIAL
Hubungan ibu dan keluarga: baik
Hubungan ibu dan lingkungan: baik
B.DATA OBYEKTIF
1.
KEADAAN UMUM
Keadaan Umum :
baik
TB :150cm
BB :50kg
Kesehatan : composmentis(normal)
Lila :28cm
Vital sng:TD :120/70MMHG
N :84X/M
R :20X/M
S :36,80C
2.
PEMERIKSAAN VIVSIK
Kepala :simetris,bersih,tidak
ada ketombe,
Warna Rambut :hitam
Muka :simetris,tidak
oedem
Mata :konjungtiva
merah muda,sclera putih,kemampuan penglihatan normal dan jelas
Hidung :simetris,tidak
ada sekret,kemampuan pendengaran
Telinga :simetris,tidak
ada serumen,kemampuan penciuman
Mulut :Bibir:
lembab,tidak peca-peca
Gigi:simetris,tidak
ada karies
Gusi:simetris,tidak
perdarahan, berwarna ping,
Lida:simetris,tidak
ada lesi,berwarna ping
Platum:simetris,berwarna
ping
Leher :tidak
ada pembesaran kelenjer tyroid dan limpe, tidak ada pelebaran vena jugularis
Dada :
simetris,tidak ada pembengkakan, puting menunjul,aerola hiperpigmentasi
Abdomen :-tidak ada bekas
luka oprasi, memar ataupun oedem
-warna seperti kulit tubuh
-leopoid:
Leopolid I: pada fundus teraba keras,aga lebar kesimpulan bokong
janin.TFU: 3 jari dibawa pusat
Leopolid II: bagian kiri perut ibu teraba tahanan memanjang seperti papan
berarti punggung dan pada bagian kiri perut ibu teraba, bagian-bagian kecil
janin yaitu ekstermitas.
Leopolid III: pada bagiab bawah
ibu teraba bagian bulat,keras melenting berarti (kepala)
Leopolid IV: pada bagian bawah teraba kepala tapi belum masuk panggul
berarti konvergen.
TBBJ : 28-12 X
155=2.480gram
Auskultasi : partum maximal: puka
DJJ :
148x/m
Irama: teratur
Genetalia : tidak ada oedem,
tidak varrses, tidak ada keputihan
Ekstermitas :kuku:
bersih,tidak eganosis
Oedem
kaki dan tangan: tidak ada
Parises
pada tungkai:tidak ada
Reflek
patela:normal
II. INTENPRENTASI
DATA DASAR
Data S :
ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilanya
Ibu
mengatakan ini hamil yang pertama
Ibu
mengatakan HpHt 2-2-2017
Data O:
TB :156cm
BB :55kg
DJJ :148x/m
Keadaan
umum : baik
Kesadaran: composmentis (normal)
Usia kehamilan : 36minggu
Diagnosa :Ny. I umur 23 tahun G1PoAo UK 36 minggu,
janin tunggal,hidung,preskep,DJJ lebih dari 148x/m, placenta difundus, AK
cukup, konvergen
III. IDENTIVIKASI MASALAH POTENSIAL
Tidak
ada
IV.IDENTIVIKASI TINDAKAN SEGERA
IV.IDENTIVIKASI TINDAKAN SEGERA
Tidak
ada
V.PERENCANAAN TINDAKAN
1.
Beritahu ibu tindakan yang akan dilakukan
2.
Beritahu ibu tanda-tanda persalinan
3.
Beritahu ibu untuk memantau gerakan janin
4.
Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk melakukan
USG
5.
Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1
minggu lagi
VI. PELAKSANAAN TINDAKAN
1. melakukan pemeriksaan fisik
dan memberitahu ibu bahwa semua dalam batas normal, yaitu: TB :156cm
BB :55kg
DJJ :lebih dari 148x/m
Usia
kehamilan : 36 minggu
2.memberitahu
kepada ibu tanda-tanda persalinan .yaitu:
Dorongan
inging meneran
Tekanan
pada anus
Anus
menonjol
3.memberi
tahu ibu untuk memantau gerakan janin yaiyu: 10x dalam 12 jam
4,
melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn untuk melakukan USG
5.membantu
ibu melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi atau jika sewaktu-waktu ada keluhan
lagi
VII. EVALUASI
1.
Ibu paham dan mengerti hasil pemeriksaanya
2.
Ibu suda mengerti tanda-tanda persalinan
3.
Ibu bersedia memantau gerakan janin
4.
Telah dilakukan kolaborasi dengan dr.obgyn
5.
Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minnggu
lagi.
Pembimbing Akademik
Pembimbing Lahan
Praktikkan
Komentar
Posting Komentar